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Edition 2003
Ketnet presenteert de Proximus Diamond Games Kids Day.
Zaterdag 14 februari 2004
Les cases avec une ! sont obligatoires
Données personelles
Oui, je souhaite m’inscrire au Proximus Diamond Games Kids Day.
!
Nom
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Prénom
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Date de naissance
(dd/mm/yyyy)
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Sexe
M
F
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Rue
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n°
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Boîte
Code postal
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Domicile
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Pays
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E-mail
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Tél
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GSM
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Nombre de tickets supplémentaires pour les parents/membres de la famille (€ 15 EUR/ticket): :
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Modalités de paiement
Paiement des tickets des parents par virement :
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sur le numéro de compte 453-7132306-83 de Octagon CIS
!
Paiement des tickets des parents par carte de crédit.
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Numéro de carte de crédit :
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Nom du titulaire de la carte :
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Date d’échéance:
(jour/mois/année)
!
Attention : les tickets supplémentaires seront uniquement envoyés après enregistrement du paiement!
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